Benites, Martín HernánPapazian, LaurentRetamal, Jaime2026-07-152026-07-152026-06-22Intensive Care Medicine (2026) pp.1-40342-4642https://hdl.handle.net/20.500.12254/7668La presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejora la oxigenación y la estabilidad alveolar en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), pero los ensayos clínicos no han logrado traducir este beneficio fisiológico en una mejora consistente de la supervivencia. Los autores proponen que esta discordancia se explica por un efecto sistémico poco caracterizado de la PEEP: la congestión venosa. Según el marco de Guyton, la PEEP altera simultáneamente la resistencia vascular pulmonar y la transmisión de presión pleural, afectando el retorno venoso y elevando la presión venosa central, con repercusiones renales, hepáticas, esplácnicas y cerebrales. El artículo describe tres fenotipos mecánicos pulmonares (baja distensibilidad con pobre reclutabilidad, alta distensibilidad con transmisión pleural preferencial, y buena reclutabilidad alveolar) que determinan respuestas hemodinámicas distintas ante un mismo nivel de PEEP, incluyendo casos donde el reclutamiento alveolar efectivo puede preservar el retorno venoso al descargar el ventrículo derecho. Los autores concluyen que la titulación de PEEP debería replantearse como una decisión sistémica y no puramente respiratoria, integrando signos clínicos de congestión venosa (diuresis, presión venosa central, hallazgos ecográficos tipo VExUS) junto con la oxigenación, hacia un enfoque individualizado guiado por la fisiología pulmonar y circulatoria conjunta.enAtribución-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Chile (CC BY-NC-SA 3.0 CL)PEEP (presión positiva al final de la espiración)síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)congestión venosaretorno venosoreclutamiento alveolarfenotipos mecánicos pulmonaresdisfunción de órganoventilación mecánicafunción ventricular derechaVExUS (ultrasonido de exceso venoso).Articlehttps://orcid.org/0000-0001-6366-534Xhttps://doi.org/10.1007/s00134-026-08530-2